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12月25日，清远医保智慧医疗惠民平台（以下简称“‘医闪付’平台”）正式上线。记者从会上了解到，在AI技术的赋能下，“医闪付”平台覆盖就医缴费、医保报销和商保理赔等全环节，并在全省首创医保一站式“商保直赔”区域平台新模式，将为就医流程“减材料、减环节、减时间”，极大提升群众就医服务体验。

12月25日，清远医保智慧医疗惠民平台正式上线。

医疗费用直接报销“秒”完成

“无感支付”是“医闪付”平台的一大主推功能。会上介绍，为了实现就医全程缴费“零操作”，参保人到医院使用该平台时，系统会自动扣除需个人支付的就医费用，医疗机构公众号同步推送详细的电子医疗费清单。

“医闪付”平台还在全省首创医保一站式“商保直赔”区域平台新模式。过去，商业健康保险理赔流程手续复杂、等待时间冗长，前期垫资高昂，不仅增加了投保者的经济负担，还严重降低了理赔体验。

会上介绍，购买已加入“医闪付”平台的保险公司产品的患者，在平台试点医院就医所发生的医疗费用，若符合保险公司理赔范围，可直接理赔，实现医疗费用“先报销、后结算”；若购买的是无法进行直赔的商业保险，则转入“商保快赔”，由保险公司线上审核后，短期内将理赔款项打入患者账户，缓解了参保患者的资金垫付压力。

清远市医疗保障局相关负责人告诉记者，“商保直赔”模式将以往的先垫付后报销、医疗机构与保险公司“单对单”、需多次来回跑腿的传统模式，转变为直接报销支付，报销时间由原来的2—3天缩减到数秒内完成，“可以说是省时省力又省心！”

目前，上线“无感支付、商保直赔”医保服务新模式的试点医疗机构为清远市人民医院，保险公司为中国人寿保险股份有限公司。清远市医疗保障局相关负责人表示，接下来，将继续推动清远市妇幼保健院等更多定点医疗机构、保险公司上线无感支付、商保直赔新模式，为更多参保患者提供便捷服务。

大模型打通医保服务“最后一公里”

一直以来，报销手续繁琐、信息核对及等待理赔时间过长，都是商保理赔面临的问题。12月召开的全国医疗保障工作会议指出，要探索推进医保数据赋能商业保险公司，探索商业保险与基本医保同步结算。

基于新一代AI技术，“医闪付”平台提出以商保直赔为核心的解决方案，通过数据实时交互，将医疗诊疗数据转化为保险理赔数据，从而免去被保险人自行收集资料的麻烦。

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医院与保险公司之间的标准差异，成为平台开发面临的棘手问题。“比如医疗类目明细标准不一，医保及保险公司有各自的名称编码、赔付目录和报销比例，容易导致信息不对称。”刘明杰说，对此，平台开发公司着力规整双方标准的差异化，构建了百万级数据库，包括疾病库、药品库、手术库等基础数据，形成了自研的风控标签目录和商保规则目录。

在上述技术与数据的支持上，“医闪付”平台开发出AI直赔理算引擎、AI风控分析引擎（核保+理赔）、AI对码引擎、AI规则引擎等关键组件，实现了保险理赔的智能化和自动化，“AI技术正在深度融入医疗大健康和保险理赔服务”。

智慧医保是提升医保治理能力现代化的重要着力点。“近年来，广东在大数据、互联网赋能医保方面做了很多工作，但是直接应用于老百姓医药服务上的还比较少。”中山大学岭南学院教授申曙光介绍，有了AI技术的加持，商保直赔模式能够大大改善老百姓的就医体验感，打通医保服务的“最后一公里”。

采写：南方+记者 曾良科

图片：清远市医疗保障局提供联华证券炒股配资平台

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